Ficha de Autoimagem 3 - Ficha de Autoimagem Crianças com 2 anos ou mais, adolescentes, adultos, gestantes e idosos Os campos com asterisco (*) devem ser obrigatoriamente preenchidos! Identificação Ficha de Autoimagem DADOS PESSOAIS: Nome da Criança* Data de Nascimento* Sexo MF DocumentoCNS (Cartão SUS)CPF Nome da Mãe* DADOS RESIDENCIAIS: Endereço* Número* Complemento Bairro* Reside em outro município?SimNão Cidade: OUTRAS INFORMAÇÕES: Escola* —Escolha uma opção—CEB MARIA PEREIRA BRANDAO (Centro – Escola Nova)CEB PAULO FREIRE (Ceru)CEI ROSA LOURENÇO CHAVES (Preá)CRECHE CONVIVIO DA AMIZADE (Caiçara )EEF ANTÔNIO GREGORIO DO NASCIMENTO (Belém)EEF ARTIDOURO MENDES SOUSA (Cedro)EEF BERNARDINO JOSE DE VASCONCELOS (Lagoa Velha)EEF DIONISIA MARIA DA SILVEIRA (Preá)EEF FILOMENA MARTINS DOS SANTOS (Canema)EEF FILOMENO FREITAS VASCONCELOS (Tucuns)EEF FRANCISCO DAS CHAGAS E SILVEIRA (Poço Doce 2)EEF JOAO EVANGELISTA DA CRUZ (Paraguai)EEF JOAO EVANGELISTA VASCONCELOS (Cajueirinho 1)EEF JOAO LADISLAU DE PAULO MAGALHAES (Caiçara)EEF JOAQUIM JOSE MONTEIRO (Monteiros)EEF LEOPOLDO MANOEL DE MEDEIROS (Preá)EEF LUIS ALBANO DA SILVEIRA (Poço Doce 1)EEF MACARIO JOSE DE FARIAS (Pitombeiras)EEF MANOEL ANTÔNIO DA SILVEIRA (Frei Jorge)EEF MARIA FILOMENA SOUSA (Cajueirinho 2)EEF PEDRO MARQUES DA CUNHA (Solidão)EEF RAIMUNDA ELVIRA BRANDAO (Lagoa Salgada)EEF RAIMUNDO LUIZ DA SILVEIRA EEF (Córrego da poeira)EEF SANTA CECILIA (Aroeira)EEF SAO PAULO (Cavalo Bravo)EEF VALDEMAR PAULO RIBEIRO (Canafístula)EEI ALAIDE RAMOS DE VASCONCELOS (Canema)EEIF CONSTANCIA DE SOUSA MUNIZ (Canema) Turma* Turno* Equipe do PSF que faz parte* —Escolha uma opção—CENTRO DE SAÚDE (SEDE)POSTO DE SAÚDE DE TUCUNSPOSTO DE SAÚDE DE PITOMBEIRASPOSTO DE SAÚDE DE BELÉMPOSTO DE SAÚDE DE CORREGUINHOPOSTO DE SAÚDE DE POÇO DOCEPOSTO DE SAÚDE DE CAJUEIRINHOPOSTO DE SAÚDE DE PARAGUAIPOSTO DE SAÚDE DE CAIÇARAPOSTO DE SAÚDE DE MONTEIROSPOSTO DE SAÚDE DE PREÁ Agente de Saúde* Tem Alguma Mancha na pele?SimNão Marque o local da sua mancha: FRENTE FacePescoçoTorax (peito)Abdome (barriga)BraçoMãoCoxaPernaPé COSTAS NucaDorsalLombarBraçoMãoCoxaPernaPé Nenhuma opção anterior? Use o campo abaixo e informe a localização da mancha: A mancha é de nascença?SimNão A mancha coça?SimNão A manha dói?SimNão A mancha é dormente?SimNão Existe ou Existiu alguém com hanseníase na família?SimNão Quem? Declaração de responsabilidade nas informações prestadas Declaro para os devidos fins junto à Secretaria de Saúde do município de Cruz que todos os dados fornecidos por mim nesse cadastro são verdadeiros. Concordo
